CareFirst در مقابل یک گروه پزشکی: اصلاحات مراقبت های بهداشتی در نهایت به خانه می رسد

من عاشق یک گروه پزشکی و پزشک عمومی جدیدم روز بعد از انتخابات 2016 شدم. من چند هفته قبل به یک پزشکی پیوستم و در طی یک معاینه بدنی در یکی دیگر از مرکز شهر واشنگتن ، یک تجربه وحشتناک را تجربه کردم. من به دلیل شلیک بعدی دپو بود. من در دفتر L نشسته ام. من مشکی پوشیده بودم ، چشمانم از اینکه از طریق سخنرانی امتیاز هیلاری کلینتون آگاه شدم ، خون گرفتم.

وی گفت: "من معمولاً این کار را نمی کنم." "اما هر آنچه را که می خواهید امروز برای شما تجویز کنم ، آن را گرفتید."

پیشنهاد را رد کردم ، اما سپاسگذارم. من همچنین سپاسگزارم که L. کت سفید پوشیده نبود. سپاسگزارم که وقتی به جای صحبت کردن با من صحبت کرد به جای اینکه نگاهش را روی رایانه اش ثابت کنم ، مرا به چشم نگاه کرد. سپاسگزارم که او مانند من مغز با من رفتار کرد و ممکن است درباره سلامتی خودم چیزی یا دو مورد را بدانم. (در شغل روزمره ، ما این را "تعامل بیمار" می نامیم. ممکن است شخص آنرا احترام یا نجابت مشترک بنامند).

در ابتدا با مبلمان مدرن اواسط قرن در اتاقهای انتظار ، کارکنان میز جلوی غیر منتظره دوستانه و صالح ، برنامه ای که برنامه ریزی و لغو قرار ملاقاتها را در چندین مکان آسانتر از سفارش خارج کردن کرده بود ، اغوا شدم. اما من واقعاً به دلیل ارائه دهندگان One Medical ، پاشنه پا افتادم.

ارائه دهندگان مراقبتهای اولیه یک گروه پزشکی دارای قدرت جادویی هستند که می توانند شوهر شما را ترغیب کنند به طور مرتب به سالن بدنسازی برود. (اعتبار عکس: فیشر توسعه ، شرکت)

متأسفانه بعد از ظهر چهارشنبه چهارم اکتبر ، هزاران نفر از بیماران گروه One Medical در منطقه واشنگتن دی سی نامه ای دریافت کردند که نشان می دهد One Medical دیگر از سال 18 دسامبر از طریق بیمه گذار من ، CareFirst BlueCross BlueShield از طریق شبکه بیمه ، تأمین کننده شبکه نخواهد بود. . سپس ، این هزاران بیمار همان کاری را انجام دادند که من انجام دادم - ما به طرز وحشیانه ای One Medical نامیدیم ، سپس CareFirst نامیدیم و رسانه های اجتماعی را بررسی کردیم. شروع به غرق شدن در این امر می کند که تیم مراقبت های اولیه را که با آنها رابطه برقرار کرده ایم از دست می دهیم و برای رفع نیازهای پزشکی و حفظ سلامتی ما اعتماد می کردیم.

در حالی که یکی از دستیارهای CareFirst یک پزشک توضیح داد که مذاکرات بین CareFirst و One Medical به نتیجه نرسیده است ، CareFirst پاسخ داد که: "یک پزشکی به دنبال افزایش چشمگیر - بسیار زیاد - افزایش نرخ از CareFirst و همچنین هزینه های اجباری اضافی از اعضای CareFirst است که منجر به آن می شود. میلیون دلار در هزینه های اضافی برای اعضا. "با اشاره به وضعیت جدید خارج از شبکه خود به عنوان" تصمیم یک جانبه توسط یک پزشک "، CareFirst ادعا کرد که افزایش هزینه های پیشنهادی" غیرقابل تصور "در زمانی است که هزینه های مراقبت های بهداشتی" شده اند. تحمل سخت تر و سخت تر. "

بگذارید این جمله را باز کنیم ، آیا باید؟

اول ، ادعا CareFirst که یک پزشک به دنبال افزایش "اجتناب ناپذیر" در نرخ بازپرداخت است. من به عنوان یک بیمار می توانم دلیل آن را درک کنم. همسرم اخیراً توضیحی در مورد مزایای CareFirst در مورد مزایا در نامه دریافت کرده است ، که نشان می دهد بعد از 15 دلار پرداخت ، CareFirst تنها یک پزشکی را به ارزش 78/78 دلار برای خدمات 420،00 دلاری که در 22 سپتامبر دریافت کرده است ، پرداخت کرد. من می توانم ببینم چرا که تنها 33 درصد از هزینه های خود را بازپرداخت می کنید چراغ روشن کردن دشوار است.

این به سختی باید تعجب آور باشد. در سال 2016 ، یک مطالعه دانشکده پزشکی هاروارد نشان داد که هرچه بیمه گر بزرگتر باشد ، قیمت های آن پایین تر می تواند با ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی مذاکره کند. مطمئناً این مورد با CareFirst رخ داده است که طبق گفته وب سایت آن "بزرگترین بیمه گذار مراقبت های بهداشتی در منطقه میانه اقیانوس اطلس است که به 3.2 میلیون عضو خدمت می کند" از جمله "بیش از 640،000 عضو در برنامه مزایای بهداشت کارمندان فدرال (FEHBP ) - بزرگترین ثبت نام FEP در کشور. "

نویسندگان این مطالعه دریافتند که "بیمه گذاران با 15 درصد بازار سهام یا بیشتر (متوسط: 5/24٪) ، به عنوان مثال ، برای بازدید از دفاتر مذاکره که 21 درصد پایین تر از قیمت مذاکره شده توسط بیمه گذاران با سهام کمتر از 5 درصد است." بنابراین ، CareFirst بزرگترین بیمه خدمات درمانی در منطقه میانه اقیانوس اطلس می تواند در مذاکره با نرخ بازپرداخت ناچیز با یک پزشکی در مقایسه با سایر شرکت های بیمه ، که برنامه های آنها هنوز هم مانند پزشکی مانند Cigna و United Health هنوز انجام می دهد ، مذاکره کند.

اریک تی. رابرتز ، مایکل ای. چرنوی و جی. مایکل مک ویلامیز ، موارد مربوط به بازار: شواهد بیمه گر و معامله گران ارائه دهنده قیمت ها ، امور بهداشت 36 ، شماره 1 (2017): 141–148

این مطالعه نتیجه گیری کرد که "نظارت مداوم برای تعیین اثرات خالص روندهای خلافکار بیمه گر و ادغام ارائه دهنده بر مقرون به صرفه بودن خدمات درمانی مهم خواهد بود."

به عبارت دیگر ، اگر این کار ادامه یابد ، همه ما پیچ خورده ایم.

استدلال CareFirst مبنی بر اینکه هزینه های مراقبت های بهداشتی "تحمل سخت تر و سخت تر شدن آنها" ممکن است باعث شود این سوال پیش بیاید که آیا مراقبت از شوهرم حتی به ارزش 420.00 دلار هم بوده است یا خیر. وقتی من جایگزین را در نظر می گیرم ، جواب یک بله واضح است. بعد از ماهها بدرفتاری (و فریاد زدن و دعا و اشک های گاه به گاه) ، سرانجام شوهرم را متقاعد کردم که به دنبال مراقبت از فشار خون ناگهانی خود باشد. او قرار ملاقات با دکتر جی یکی از پزشکیان ، که او را یک سال قبل از نظر جسمی دیده بود ، رزرو کرد. هنگامی که شوهرم از زمان قرار ملاقات به خانه برگشت ، وی تجویز داروی فشار خون را انجام داد ، به یک سالن ورزشی پیوست و دو قرار ملاقات با یک مربی شخصی داشت.

اکنون متقاعد شده ام که دکتر G از گرد و غبار جادویی و پیکسی ساخته شده است. من نمی دانم که چگونه او شوهرم را به انجام تمام کارهایی که سالها از او خواسته بودم انجام دهد ، اما می دانم که شوهرم دست خوبی دارد. او همچنین بسیار کمتر احتمال دارد که در اتاق اورژانسی قرار بگیرد یا در بیمارستان بستری شود که این لایحه بسیار بالاتر از 420.00 دلار خواهد بود.

این همان چیزی است که مراقبت های اولیه ظاهراً به نظر می رسد. مراقبت های اولیه مربوط به روابط مشترک و اعتماد است. این در مورد نگاه کردن به یک فرد از دیدگاه کل سلامت با تأکید بر مراقبت های پیشگیرانه است. این در مورد همسر است که می تواند قبل از قرار ملاقات در روز جمعه به پزشک شوهرش ارسال کند تا نگرانی های خود را در مورد فشار خون بالا و سایر مشکلات سلامتی وی گزارش دهد و یک جمعه شب یک ایمیل مفید و اطمینان بخش از پزشک دریافت کند. (باز هم متشکرم ، دکتر گ.).

که من را به "هزینه های اجباری اضافی از اعضای CareFirst" که منجر به میلیون ها دلار هزینه اضافی برای اعضاء می شود "می رساند." من فرض می کنم "میلیون ها دلار" به عضویت سالانه 200 دلار سالانه یک پزشکی ، که CareFirst تضمین می کند ، اشاره شده است. اعضای آن برای سه سال گذشته این برای من به عنوان یک بیمار عالی بود ، اما باید با توجه به اینکه بیماران CareFirst 60 درصد از جمعیت بیمار One Medical را در منطقه DC تشکیل می دهند ، از دست بدهند.

به من گوش کن ، CareFirst. من مصرف کننده شما هستم که ظاهراً نگران رضایت شما هستید و به شما می گویم که با کمال میل هزینه سالیانه 200 دلار را پرداخت خواهم کرد ، زیرا این همان چیزی است که ایمیل های جمعه پزشکان را در بر می گیرد ، و هر چیز دیگری که مراقبت را افزایش می دهد ، نیست. یک کد CPT داشته باشید. هزینه های عضویت همچنین ویزیت های دور از سلامتی "پزشکی که اکنون با من معالجه می کنند" را شامل می شود ، که من بعد از گذراندن یک شنبه در درد دل دردانه از آنها استفاده کردم. من توسط یک پزشک پرستار از طریق برنامه One Medical ساعت 9 بعد از ظهر مشاهده شدم. در حالی که روی لباس خواب من در لباس خواب من است. تشخیص: گاستریت ، هنگامی که می دانستم چیست ، به راحتی درمان می شود. من هرگز قبض ، CareFirst ، و شما را ندیده ام.

اکنون فرش را از زیر من و همسرم بیرون کشیده اید ، زیرا شما به اندازه کافی پزشکان ما را بابت کیفیت بالا ، خدمات پیشگیرانه ای که ارائه می دهند ، بازپرداخت نخواهید کرد و به بیماران این امکان را می دهید تا در پوشش خدماتی که باعث افزایش دسترسی به مراقبت و تسهیل ارائه دهنده-بیمار می شود ، بازپرداخت کافی کنید. ارتباطات اما از طریق بیمه بازپرداخت نمی شوند.

مگر اینکه نظر خود را تغییر دهید ، من و شوهرم باید از ابتدا شروع کنیم. از نو. از آنجا که من داروهای ضد افسردگی ، زنان و زایمان و مراقبت های اولیه را از One Medical دریافت می کنم ، این بدان معنی است که یک پزشک عمومی ، متخصص زنان و زایمان و روانپزشک که برنامه CareFirst HMO من را می پذیرند ، پیدا می کنم ، بیماران جدیدی را می پذیرند و طی دو ماه آینده توسط وسایل نقلیه عمومی قابل دسترسی هستند. . (همانطور که قبلاً توضیح دادم ، من به خصوص در مورد پیدا کردن روانپزشک جدید خوش بین نیستم و کلیه اقدامات درمانی که در محله ام بررسی کردم ، برنامه CareFirst HMO را قبول نمی کنم).

استفاده از سهم بازار شما برای ارائه دهندگان مراقبتهای اولیه - که قبلاً در بین کمترین خدمات ارائه دهنده خدمات درمانی در کشور است - استفاده از سهم بازار شما برای ارائه خدمات مراقبت اولیه است. اما هیچ یک از اینها کمترین تعجب آور نیست.